Рубрика: РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ АНОМАЛИЯХ И ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕЛЮСТЕЙ И ПРИКУСА

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ АНОМАЛИЯХ, ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕЛЮСТЕЙ И ПРИКУСА


Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых в силу уже сформировавшегося лицевого скелета часто невозможно осуществить только орто-донтическими методами. Те аномалии у детей, которые можно исправить ортодонтичес-ким путём, у взрослых превращаются в сложную хирургическую проблему. Однако хирургическое вмешательство следует рассматривать как составляющую часть полного курса комбинированного лечения в процессе медицинской реабилитации. Ещё несколько десятилетий назад некоторые скелетные аномалии и деформации вообще считались неизлечимыми. Появившиеся новые разработки, технологии и методики хирургического лечения значительно расширили возможности.
(далее…)

Вмешательства на верхней челюсти

В основу реконструктивных вмешательств на средней зоне лица положен принцип остеотомии верхней челюсти по типу переломов Le Fort I, II, III с последующим одномоментным или дозированным перемещением остеотомированных фрагментов. При выполнении высокой остеотомии верхнечелюстного комплекса на уровне Le Fort II или Le Fort III удаётся устранить западение нижнеглазничных краёв, корня носа, подглазничных и скуловых областей, а также добиться хороших функциональных результатов. Однако такие оперативные вмешательства травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей, нередки рецидивы (Гунько В.И.). Поэтому наибольшее распространение получили различные методики остеотомии верхнечелюстного комплекса на уровне Le Fort I.

Устранение верхней макрогнатии (истинная прогнатия)

Данные литературы о хирургическом лечении верхней прогнатии свидетельствуют о том, что основная цель оперативных вмешательств — устранение аномалий или деформаций средней зоны лица. Перемещение всей верхней челюсти назад, как правило, трудно осуществимо из-за других костных структур, и поэтому чаще прибегают к сегментарной остеотомии, перемещая кзади передний фрагмент, нередко с предварительным удалением отдельных зубов. Следует также учитывать, что чем больший участок и перемещается на большее расстояние, тем больше вероятность рецидива вследствие нарушений в носоглотке.
При выстоянии кпереди фронтального отдела верхней челюсти G.Cunningham в 1894 г производил симметричное удаление первых премоляров, скелетировал и частично удалял на этом уровне альвеолярный отросток, смещая его кзади. В дальнейшем этот метод совершенствовался многими хирургами, главным образом за счет сохранения путей кровоснабжения смещаемого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти. По этой причине остеотомия альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон проводилась под слизистой оболочкой (в тоннелях).
А.А.Лимберг (1933) допускал возможность удаления верхних фронтальных зубов с последующей резекцией переднего края выстоящего альвеолярного отростка и замещением дефекта зубным протезом. В тех случаях, когда верхняя прогнатия сочеталась с глубоким прикусом, K.Schuchardt (I960) после двустороннего удаления первых премоляров и широкого отслоения слизистой оболочки с вестибулярной и нёбной сторон производил остеотомию переднего отдела альвеолярного отростка, удаляя часть костной ткани со стороны носовой перегородки. Костный фрагмент смещался кзади, вверх и фиксировался назубными шинами.
(далее…)

Устранение сужения верхней челюсти

При компрессионной форме прогнатии (дистального прикуса) наблюдается значительное нарушение обоих зубных рядов. При этом верхняя зубная дуга резко сужена в области премоляров и первых моляров, а передний отдел её вместе с альвеолярным отростком выступает вперёд. Характер деформации объясняется тем, что костная ткань боковых отделов челюсти под влиянием давления мышц деформируется по законам эластических тел. Суживаясь в трансверзальном направлении, она удлиняется в сагиттальном. Одновременно с деформацией верхней челюсти нарушается также развитие нижней челюсти. Суженная верхняя зубная дуга мешает нижней челюсти занять нормальное, нейтральное положение, и она остаётся в дистальной позиции, одновременно отставая в росте.
Лечение в подобных случаях следует начинать с расширения верхней зубной дуги в боковых отделах и уплощения её в переднем участке. С этой целью применяют пластинки с ортодонтическими винтами или аппарат Дерихсвайлера. Подобное расширение, однако, можно провести у подростков, а у взрослых только после предварительной хирургической остеотомии в области срединного сагиттального и латеральных верхнечелюстных швов. Это может быть осуществимо во время оперативных вмешательств при устранении других аномалий в пределах Le Fort I. Расширение осуществляется посредством парасагиттальной остеотомии основания носа или основания синуса с поперечным разрезом в передней части.

Устранение верхней ретрогнатии или микрогнатии

Устранение верхней ретрогнатии или микрогнатии для смещения кпереди всей челюсти или её отдельных фрагментов в зависимости от выраженности аномалии применяются различные хирургические методы, которые условно можно разделить на 5 групп:
1) горизонтальная (низкая или высокая) остеотомия со смещением кпереди только верхней челюсти или с захватом соседних костей, с применением или без применения костных трансплантатов, дистракционного метода;
2) остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка;
3) фрагментарная остеотомия в виде отдельных блоков с компактостеотомией и ортодонтическим лечением;
4) пирамидальная остеотомия в области назомаксиллярно-го комплекса;
5) компактостеотомия с ортодонтическим лечением.
(далее…)

Устранение нижней макрошатии (истинная прогения)

Хирургические вмешательства на нижней челюсти по поводу чрезмерного её развития можно условно разделить на три группы: 1) вмешательства на теле в пределах зубного ряда; 2) вмешательства в области ветвей и углов нижней челюсти; 3) вмешательства на суставных отростках. Все виды остеотомии предполагают два типа оперативного доступа: внутриротовой и внеротовой. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но в процессе оперативного вмешательства перед хирургом встают следующие задачи: обеспечить без ограничения подвижности стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней, предупредить возникновение деформаций, не нарушать мышечного равновесия при новом положении челюстей.
(далее…)

Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти

Этот вид оперативного вмешательства в зависимости от уровня остеотомии делится на две группы: резекция мыщелко-вого отростка и остеотомия его шейки. Предложены различные методы резекции и остеотомии в зависимости от положения нижней челюсти, размеров и формы суставных головок Оперативным методам, применяемым в области мыщелкового отростка, большинство хирургов дают отрицательную оценку из-за больщой травматичности, вероятности осложнений и рецидивов, сложности оперативной техники, нарушения мышечно-суставного равновесия. Поэтому оперативные вмешательства на мыщелковом отростке имеют весьма ограниченное применение и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

Перемещение всей нижней челюсти кпереди

При нерезко выраженной нижней ретрогнатии некоторые хирурги прибегали к перемещению всей нижней челюсти кпереди за счет скольжения суставной головки. W.W.Babcock (1937) вскрывал суставную капсулу и помещал кусочек рёберного хряща между задним краем суставной головки и передним краем костного выступа у наружного слухового прохода в области fissura petrotympanica. Несомненно, что интракапсулярное введение трансплантата, хотя и приводит к некоторому смещению нижней челюсти вперёд, всё же не остается безразличным для функции сустава.
Позже R.Trauner (1954), сместив кпереди нижнюю челюсть, располагал рёберный трансплантат, фиксируя его к скуловой дуге проволочным швом также за суставной головкой, но только не вскрывая суставную капсулу (см. 526). Эта операция и подобные ей по смещению нижней челюсти кпереди путём ретрокондилярного введения трансплантатов из-за своей сложности и вероятности нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава в настоящее время имеют ограниченное применение.

Операции по удлинению нижней челюсти

после двустороннего симметричного удаления одного или обоих премоляров с каждой стороны производил внутриро-товым доступом остеотомию нижней челюсти в вертикальном направлении на уровне удалённых зубов, а затем под прямым углом в горизонтальном направлении кпереди, отступив на 1 — 1,5 см ниже проекции верхушек зубов. Фрагмент альвеолярного отростка вместе с зубами полностью отделялся от тела челюсти и смещался кпереди. Сосудисто-нервный пучок при этом оставался неповреждённым.
(далее…)

Операции в области тела нижней челюсти

Из наиболее ранних операций на теле нижней челюсти следует назвать ступенеобразную остеотомию по G.Eiselberg (1906), сущность которой заключается в следующем. На уровне отсутствующего зуба мудрости производится вертикальная остеотомия примерно на половину высоты тела челюсти, затем линия остеотомии идёт горизонтально кпереди, под прямым углом к предыдущей и несколько ниже проекции верхушек корней зубов. От уровня второго премоляра линию вертикальным разрезом опускают книзу. Аналогичная операция производится и на другой стороне.
Передний фрагмент смещается кпереди, и поверхности вертикальных распилов сопоставляются конец в конец. Костные фрагменты фиксируются при помощи проволочного шва. Недостатком данного метода являются нарушение окклюзионного соотношения зубов из-за опущения и деформации тела нижней челюсти, сравнительно небольшая площадь соприкосновения костных фрагментов, что особенно выражено при маленькой челюсти, и это не даёт уверенности в прочном их срастании.
H.Pichler (1936) проводил ступенеобразную остеотомию нижней челюсти, но только в обратном порядке по сравнению с методом, предложенным G.Eiselberg. После удаления по одному премоляру с обеих сторон на уровне лунок проводится вертикальная дырчатая остеотомия до уровня нижнечелюстного канала, затем — горизонтальная, а на уровне угла нижней челюсти — опять вертикальная остеотомия книзу, и фрагмент челюсти отделяется со смещением кпереди. Чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, параллельно для него создаётся продольная ниша.
А.АЛимберг (1928), J.M.Converse (1963) проводили L-образные остеотомии, придавая косое направление распилу кпереди или кзади. Этот вид остеотомии рекомендуют и в настоящее время. Известен способ операции при нижней ретрогнатии по А.А.Лимбергу, при котором поднадкостнично вживляется к нижнему краю челюсти кусочек ауто-ребра. Спустя 2—3 мес. этот костный трансплантат на питающей ножке из окружающих мягких тканей вводят в образовавшийся дефект после вертикальной или ступенеобразной остеотомии тела нижней челюсти и разведения костных фрагментов.
Подобным же образом поступал G.Ginestet (1956), назвав свой метод «Schubladenmethode» (метод «выдвижного ящика»). Вначале «подсаживается» под надкостницу тела нижней челюсти с обеих сторон костный трансплантат, из которого формируют выступающую часть подбородка. На втором этапе, спустя 3 мес, производится вертикальная остеотомия между первым моляром и вторым премоляром. Передний фрагмент нижней челюсти вместе со скользящими трансплантатами перемещается кпереди. Фиксация фрагментов челюсти осуществляется при помощи спиц Киршнера и межчелюстной резиновой тяги ( 532).
О.А.Свистунов (1963), используя подчелюстной доступ, одновременно со ступенчатой остеотомией в области тела нижней челюсти производил продольное расщепление её фрагментов, сохраняя при этом сосудисто-нервный пучок. При помощи дисковой пилы производится горизонтальный распил наружной компактной пластинки от средней трети тела нижней челюсти несколько ниже проекции нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия до уровня первого премоляра, клыка или второго резца в зависимости от величины требуемого удлинения челюсти.
Таким же образом и на том же горизонтальном уровне рассекается компактная пластинка по нижнему краю челюсти. На внутренней компактной пластинке остеотомия проводится при помощи пилы Джигли в вертикальном направлении от альвеолярного гребня до уровня переднего края наружного распила. Костные фрагменты расщепляются по плоскости, и передний из них смещается кпереди до установления зубов в ортогна-тическом прикусе. Закрепление производится при помощи проволочного шва с межчелюстной фиксацией. Этот оперативный метод О.А.Свистунов предложил для устранения односторонней нижней микрогнатии, т.е. при асимметрии.